Un buen viajero no tiene planes fijos
ni está preocupado por llegar.
Un buen artista deja que su intuición
le lleve donde quiera.
Un buen científico se ha liberado
de conceptos
y se mantiene abierto a lo que es…
El está listo para usar todas
las situaciones
y no desperdicia nada.

Lao Tze (Tao Te King)

En 1982 mientras hacia mi beca de psiquiatría tuve el inusitado privilegio de asistir en California, junto a un grupo de personas, a un almuerzo con el místico y filosofo Jiddu Krishnamurti. Durante el almuerzo un psiquiatra californiano comentó que ese año menos médicos habían elegido la especialidad de psiquiatría, a lo que Krishnamurti exclamo, “¡Gracias a Dios!” Yo intervine un poco amostazado, “Sí, pero nosotros, a veces ayudamos a la gente”. Krishnamurti respondió, “Estoy contento de que agregue a veces”.

Este pequeño incidente, y a pesar que no estoy completamente de acuerdo con la distancia expresada por Krishnamurti con la psiquiatría, me ha hecho pensar muchas veces acerca de -y creo que todo terapeuta lo ha pensado- cuánto verdaderamente logramos ayudar a nuestros pacientes. Este libro camina en esa dirección, intentando responder a una de las preguntas más difíciles y centrales del campo de la psicoterapia: ¿cómo cambiamos? Se ofrece aquí lo mejor de un grupo de profesionales chilenos y extranjeros, prácticamente todos clínicos con experiencia probada, acerca de en qué consiste y por sobre todo cómo mejorar nuestra capacidad de ayudar a nuestros pacientes, convertir un caos en un cosmo.

En la elección de los profesionales que escriben se expresa claramente la visión de los editores que si bien creemos en la diversidad de las miradas, y en la integración, tenemos una posición terapéutica fuertemente marcada por el pensamiento psicoanalítico. Sin embargo, nos ha sorprendido positivamente encontrar una integración espontánea, de hecho. Que surge aparentemente del cada vez más sólido cuerpo de la investigación neurobiológica y psicoterapéutica que permite que nos acerquemos a nuestros pacientes con una mente cada día más dotada de un continente de conocimientos más basados en los hechos de la práctica clínica y en la observación científica y menos basados en la teoría y la tradición. Si tomamos la definición de paradigma de Kuhn “una constelación de logros conceptos valores, técnicas etc. -compartidos por una comunidad científica y usados por ésta para definir problemas y soluciones legítimas (...)”, nos encontramos con la grata sorpresa de que efectivamente el cambio paradigmático del cual se ha escrito intensamente en el último tiempo sí pareciera estar ocurriendo en nuestra disciplina y este se expresa en los nuevos conceptos que se van cimentando en los distintos autores de los capítulos de este libro.

Dr. Edgardo Thumala

La psicoterapia como práctica de tratamiento ha sido ejercida desde la más remota antigüedad por los chamanes, los primeros médicos griegos y chinos, junto con el trabajo de curar con distintos otros procedimientos.

Pero fue Freud, quien en 1900 instala en la era moderna la praxis del psicoanálisis con lo que da inicio a un movimiento, en que la curación a través de la palabra empieza a acumular un cuerpo teórico y técnico que se ha ido complejizando y diversificando, que denominamos hoy psicoterapia.

Toda actividad psicoterapéutica implica un vínculo entre una persona que busca ayuda y otra que intenta proveer esa ayuda. Este vínculo o alianza tiene por objeto la búsqueda de cambio en el estado de cosas o sucesos actuales del que consulta.

El movimiento psicoterapéutico se ha ido construyendo con distintos modelos y técnicas muy diversas, que se fundamentan en distintas concepciones teóricas de la mente humana.

El cambio psíquico es un constante devenir en dos sentidos, en lo que se deja de ser y en lo que se llega a ser, al tratar de calificarlo o de aprehenderlo, con algunos indicadores se paraliza por lo que la acción de calificarlo o medirlo constituye un hecho subjetivo y es apenas un pequeño accidente en ese devenir, que constituye un sentido en una dirección y un sin sentido en la otra, un caos o un cosmo.Es la confluencia entre el sentido de lo pasado y el sentido por venir en donde se debate la naturaleza del cambio psíquico.

La vida está en un permanente cambio yendo y viniendo de un caos a un cosmo, de un pasado a un por-venir, del “sin sentido” a uno “con sentido”. Los terapeutas somos cronistas de estos devenires humanos y a veces ayudamos a pasar o a disminuir la angustia del caos y el sin sentido, compartiendo horas o minutos con quienes nos consultan, que nos conmueven o modifican según nuestros propios devenires.

A continuación una pequeña viñeta que ejemplifica este devenir:

“Un adolescente de 16 años, ilustra en su tratamiento estos pequeños pasos que da incesantemente entre el caos y el orden, entre el sentido y el sin sentido. Sueña la noche anterior a la sesión que su madre no ha muerto. Esto lo considero un cambio significativo, ya que después de un año de la muerte real de su madre -y considerando que en todo ese año transcurrido no había podido enfrentarse a ese caos doloroso- al acercarse al cumpleaños de la madre pudo plantearse los dos hechos: que su madre vive en él y no vive al mismo tiempo. Le manifiesto que su madre se ha quedado en él en todas las cosas que este último tiempo ha podido hacer en torno al cuidado y quehacer en su casa, a lo que me responde, “sí, pero que saco si ya no puedo tenerla”. Compartimos una intensa pena en ese momento. Este momento me remite a mi propio duelo por la muerte de mi madre ocurrida, unos años antes.

Esta viñeta ilustra nuestro permanente tránsito de un caos a otro caos.Este movimiento se genera, a veces, a partir de un gesto o de una interpretación que logra promover un orden en otro orden, es decir, de un caos a un cosmo. En este tránsito permanente estamos terapeutas y pacientes,le llamamos cambio, devenir,proceso, vida.

Dr. Raúl Riquelme

Este libro se ha dividido en seis secciones de acuerdo a las temáticas involucradas en cada uno de estos apartados, naturalmente estas divisiones –particularmente en lo que es esencia de este libro- resultan arbitrarias.

En la Sección I, que denominamos “Perspectivas de la investigación sobre el cambio psíquico” tenemos dos capítulos, en el Capítulo uno, las psicólogas Mariane Krause y Paula Dagnino, hacen un interesante introducción al tema de cómo investigar el cambio psíquico en las distintas fases del proceso psicoterapéutico y relatan las distintas líneas de investigación que se han hecho en este campo desde mediados del siglo pasado. Revisan un listado extenso de indicadores de cambio y concluyen que el cambio terapéutico es esencialmente un cambio en los patrones subjetivos de interpretación y explicación que lleva al desarrollo de nuevas teorías subjetivas en fases que se construyen unas sobre otras, en las cuales va en aumento el nivel de complejidad, es decir, los cambios de las fases anteriores, son condición de las fases posteriores.

En el Capítulo dos, el Dr. Guillermo de la Parra nos presenta dos casos clínicos, sobre los cuales describe los procesos terapéuticos y las investigaciones que se pueden realizar en los mismos. Concluye, que de la revisión de la investigación se ha documentado mantener la separación conceptual entre transferencia y alianza terapéutica; que el concepto de alianza terapéutica traspasó todas las escuelas psicológicas y por lo cual se investiga en todas las corrientes; la interpretación transferencial parece funcionar como un instrumento terapéutico que lo compara a un bisturí por lo que puede ser altamente peligroso, si quien lo opera, no es suficientemente experto, y muy beneficioso en algunos casos.

La Sección dos que hemos denominado “Perspectivas psicoanalíticas sobre el cambio psíquico” consta de nueve capítulos. Comenzando en el capítulo tres en el cual uno de nuestros invitados extranjeros, el Dr. Glenn Gabbard, psiquiatra, psicoanalista e investigador reconocido internacionalmente, nos ofrece una actualizada y muy bien documentada reseña de los distintos mecanismos que promueven el cambio psíquico. Nos invita allí al pluralismo e incluye un interesante correlato neurobiológico, trazando acercamientos con otros enfoques y planteando que no existe un solo camino u objetivo del cambio terapéutico sino que este ocurre a través de múltiples mecanismos y diferentes técnicas.

De acuerdo al espíritu de los tiempos, nos sugiere que más importante que preguntarse si es psicoanalítico o no, es si va a ayudar al paciente.

En el Capítulo cuatro, el Profesor Dr. Rafael Parada, en su articulo denominado “Aspectos epistemológicos del cambio en general y el cambio psíquico en particular” nos hace mención a una serie de preguntas que son una enumeración para observar el cambio en general, frente a estas distintas preguntas responde revisando la teoría del sentido como una forma de medir el cambio, mostrándonos como siempre estamos transitando de un momento de sinsentido a otro con un sentido o viceversa.

En el Capítulo cinco, el Dr. Juan Pablo Jiménez nos plantea que la tarea actual de la investigación clínica, teórica y terapéutica es la integración de un abanico de diferentes posibilidades terapéuticas en donde la técnica que resulta es adaptativa al paciente con un modelo modular de la mente en donde esta estaría compuesta por distintos módulos o sistemas, que evolucionan paralelamente y que requieren para su modificación de múltiples modalidades de tratamiento. Una buena intervención terapéutica puede definirse como aquella entregada por un terapeuta diestro, es decir, aquel que sabe integrar conocimientos técnicos y empatía, a un paciente dispuesto a recibirla.

En el capitulo seis la psicóloga Ety Rapapaport hace una excelente revisión de las estructuras psicológicas que tenemos que tener en cuenta en el momento del diagnostico con el objeto de proponer un tratamiento, acorde con dicha estructura y que pueda ser recibido por el paciente. A través de un caso clínico nos muestra la aplicación de su modelo, donde además el proceso de diagnostico puede también servir como una intervención focal y breve.

En el capitulo siete la psicóloga Irene Dukes revisa el estudio de la interacción de la diada madre hijo a partir de lo cual resulta esencial el reconocimiento mutuo y la validación del otro como un ser distinto pero a la vez vinculado. En una aproximación teórico clínica nos muestra un mirada integradora del psiquismo humano donde lo intrapsiquico y lo intersubjetivo se encuentran entrelazados. Ilustrándolo a través de un caso clínico de una terapia vincular de la diada madre hijo.

En el capitulo ocho uno de nuestros invitados internacionales el Dr. Jeremy Safran quien ha hecho importantes y reconocidos aportes en el terreno de la alianza terapéutica y la integración de conceptos budistas en la psicoterapia, nos entrega una mirada renovadora al aplicar el concepto de mindfulness, (presencia plena/conciencia abierta)que surge de la tradición budista, en la relación terapéutica, ejemplificando con varias viñetas clínicas la aplicación de esta herramienta terapéutica de trabajo interno del terapeuta, la que en conjunto con habilidades de metacomunicación ayudan a desentrabar escenificaciones complicadas entre paciente y terapeuta.

En el Capítulo nueve, el Dr. Raúl Riquelme, uno de los editores revisa el concepto de cambio psíquico de algunos autores psicoanalíticos y aplica estos conceptos de cambio observables durante el proceso terapéutico en la estructura del contenido manifiesto de los sueños.También se revisa una clasificación de tipos de sueño y la función que estos tienen durante dicho proceso. Se ilustran estos tipos de sueño con material clínico que ha podido tener acceso de pacientes que ha tratado, de supervisiones y bibliografía disponible. El sueño manifiesto contiene una riqueza de indicios que nos pueden dar luces sobre la estructura mental del soñante, un sueño puede concebirse como una comunicación interna que conlleva una información de un aspecto del sí mismo y que debe ser percibida, entendida y vivenciada por otro aspecto del sí mismo. El soñante aparece más interesado con los temas, participa y mira más comprometidamente los aspectos del si mismo en conflicto en el escenario del sueño, a medida que avanza el proceso terapéutico.

En el capitulo diez la psicóloga Bárbara Ortúzar se pregunta sobre las vicisitudes del proceso de cambio, en la situación terapéutica con pacientes adolescentes y cuales serian las variables que lo explican. Para esto hace una revisión de dicho concepto en conjunto con el de alianza terapéutica la que se sugiere como requisito fundamental para el logro del cambio esperado. Complementa con dos ejemplos clínicos uno exitoso y otro aparentemente fallido ilustrando lo anterior.

En el capitulo once el psicólogo y psicoanalista Daniel Malpartida en su trabajo denominado psicoterapia a través del arte y cambio psíquico,pone de manifiesto que el inconsciente se expresa con imágenes que son polisémicas y de proceso primario, paraverbal o analógico, en tanto la palabra y más precisamente el lenguaje corresponde al proceso secundario, por lo tanto digital y con un número limitado de posibilidades. Presenta el cambio psíquico de una analizando a quien le diagnosticaron un cáncer de mama.A diferencia de la cura por la palabra en la que interviene la pareja analítica; en este caso interviene la analizada, la obra creada y el psicoterapeuta. Es en consecuencia una experiencia relacional triunica donde intervienen los conceptos relacionales de Co-análisis y Co- interpretación. Termina la presentación con un testimonio de la analizando.

La sección tres trata de la perspectiva grupal psicoanalítica y se inicia con el capitulo doce donde el Dr. Edgardo Thumala, también editor del presente libro, desarrolla una nutrida y bien documentada exposición acerca de la relación entre técnica y cambio psíquico en la terapia analítica de grupo. Allí, basándose en los clásicos factores de cambio grupal de Yalom, logra traducir esos conceptos al lenguaje actual y da la bienvenida al enfoque relacional en la terapia analítica grupal.

En el capitulo trece que nos entrega la Dra. Silvia González, ofrece una descripción y análisis de algunas sesiones de un grupo en pleno proceso de cambio tomando la cohesión grupal, el contagio, la empatía y por sobretodo la identificación, la interpretación, la identificación y el insight como ejes del cambio en ese momento particular.

En el capitulo catorce la Psicóloga Viviana Sosman y el Dr. Manuel Muñoz se plantean la pregunta sobre lo que ocurre con la transferencia en el ámbito grupal, y a través de viñetas clínicas, nos muestran cómo se articula el escenario grupal en torno a ésta y proponen su resolución, aunque no exclusivamente, a partir de la interpretación al tema grupal común.

Finalmente en capitulo quince la psicóloga Pilar Cubillos nos ofrece un elocuente y vívido relato de algunas viñetas con grupos de niños, todos bastante graves, en las que nos muestra aspectos de las indicaciones y de la técnica grupal en niños, así como algunos de los factores de cambio como el apuntalamiento, el aumento de la simbolización y la integración de partes rechazadas del sí mismo. En estas viñetas se aprecia el tremendo dinamismo y exigencia de los grupos infantiles y sus posibilidades de cambio.

En la sección cuatro que revisa la perspectiva sistémica familiar consta de dos capítulos. En el capitulo dieciséis denominado Sintonía Foco y Movimiento: Proceso y cambio en terapia Sistémica, el Dr. Niels Bidermann nos hace una interesante revisión de los conceptos sintonía y foco exponiendo una serie de casos clínicos donde ilustra estos concepto revisa algunas bases neurobiológicas del concepto de sintonía. Y después revisa el concepto de foco ilustrándolo con otros casos clínicos para finalmente hacer un análisis, del proceso, también dando ejemplos clínicos.

En el capitulo diecisiete denominado Terapia de pareja: Una forma inicial de observar e intervenir, el Dr. Sergio Bernales expone una secuencia de la interacción de un terapeuta y una pareja que le consulta, describe los elementos que hay en esta interacción y descubre la pauta relacional que se da en estos consultantes, lo que considera un elemento central para establecer una buena alianza terapéutica, la que define como una buena vinculación emocional, la definición de metas terapéuticas y las tareas de llevar acabo para lograr el cambio esperado

Abriendo la Sección cinco, en el capitulo dieciocho, el Dr. César Ojeda nos lleva paso a paso por un extracto muy bien elegido de información biológica de vanguardia, que va desde las definiciones de la vida, pasando por el funcionamiento celular y del cerebro, dejándonos con una base para entender uno de los temas en auge en la actualidad: el sustrato biológico vinculo y su relación con el cambio psíquico.

A continuación en el capitulo diecinueve Dr. Hernán Silva nos entrega un análisis de lo que fueran durante mucho tiempo terrenos antagónicos, la farmacoterapia y la psicoterapia, destacando con sencillez y maestría la absoluta interrelación y unidimensionalidad de ambas practicas en el cuerpo, ofreciendo sugerencias acerca de cuando y como se deben indicar fármacos en una psicoterapia y psicoterapia a un paciente tratado con fármacos, además de la relación que debe existir entre psicofármacologo y psicoterapeuta

En la sección seis reunimos otras perspectivas sobre el cambio psíquico comenzando con el capitulo veinte, en el que la Dra. Gloria Gramegna nos habla de la psicoterapia gestáltica, de su creador Fritz Pearls y de la que ha sido su maestra la Dra. Adriana Schnacke, mezclando las bases teóricas de la psicoterapia gestaltica con algunos interesantes correlatos de su experiencia personal.

En el capitulo veintiuno Marcela Araneda nos devuelve al origen, a la base, al reconectar con el cuerpo y ofrecernos una propuesta basada en la realidad de nuestra encarnación corporal y su conexión con otro recordándonos que “más allá de nuestra voluntad o nuestra consciencia, el cuerpo siente, habla y escucha”.(…) y que las “dimensiones del afecto, la cognición y la conducta interactiva, operan sobre procesos que atañen a la corporalidad de las personas” (…)

En el capitulo veintidós el Dr. Alejandro Gómez nos hace una breve síntesis del modelo cognitivo, para luego abordar el central tema de la contratransferencia y el de la alianza terapéutica, esta ultima vista “no solo como condición para el proceso terapéutico sino como parte intrínseca de el” planteando el usar la relación terapéutica como “un laboratorio para explorar procesos cognitivo-afectivos y cuestionar los esquemas interpersonales”.

En el capitulo veintitrés el Dr. Luis Weinstein - quien fue profesor y maestro de ambos editores en el terreno de la psiquiatría social, pero que en realidad ha sido el maestro de muchos en una forma de enfrentar creativamente la incorporación de distintas disciplinas en la búsqueda del cambio individual y social- nos hace una reseña analítica de su labor de articulación de redes sociales e integración de ámbitos tan diversos como la psiquiatría, la meditación y el arte entre públicos tan distintos como trabajadores de salud, pescadores y obreros en la búsqueda de la salud integral.

Los editores agradecen muy especialmente a la psicóloga Tatiana Jadue por su trabajo de edición, y a Patricia Gutiérrez, nuestra secretaria, quien ha sido fundamental tanto en el proceso de edición, como en la preparación del congreso en el que se lanzó esta edición.

Queremos también incluir en nuestros agradecimientos a Mauro Abarca y Beatriz González, por su dedicación y profesionalismo en la publicación de este libro.

Del mismo modo en que iniciamos este Prólogo con una cita de Lao Tze, lo invitamos a hacer un viaje en la lectura de este libro, sin planes fijos, guiado por su intuición y abierto a nuevos conceptos, sin dejar fuera nada, ya que le puede ser útil en futuros viajes al fondo de una persona que le solicite ayuda.

Los Editores
Santiago, diciembre de 2005